隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，創(chuàng)新藥械的快速發(fā)展與醫(yī)?？刭M(fèi)壓力的持續(xù)增長形成了鮮明對(duì)比。一方面，創(chuàng)新藥械為患者帶來革命性治療方案;另一方面，醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性要求我們必須在"?；?quot;與"促創(chuàng)新"之間尋求平衡。如何構(gòu)建科學(xué)合理的創(chuàng)新藥械支付體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)與居民醫(yī)療意愿的動(dòng)態(tài)平衡，已成為當(dāng)前醫(yī)療保障體系建設(shè)的關(guān)鍵課題。

一、現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：醫(yī)?？刭M(fèi)與創(chuàng)新需求的雙重壓力

當(dāng)前，我國醫(yī)保控費(fèi)已進(jìn)入深水區(qū)。根據(jù)《"健康中國2030"規(guī)劃綱要》的深化落實(shí)，醫(yī)?；鹈媾R日益增長的支付壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，過去幾十年間，我國醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長率超過了同期GDP的增長率。與此同時(shí)，創(chuàng)新藥械的臨床價(jià)值日益凸顯，但高昂的價(jià)格使許多患者望而卻步。醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年新納入醫(yī)保目錄的91個(gè)藥品中，有33個(gè)實(shí)現(xiàn)了"當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入"，但仍有大量創(chuàng)新藥因超出醫(yī)保支付能力而難以惠及患者。

在這樣的背景下，創(chuàng)新藥械"有創(chuàng)新、無市場"的困境日益突出。一方面，醫(yī)?；鹦鑷?yán)格控制費(fèi)用增長，力爭到2027年醫(yī)療費(fèi)用增長幅度控制在合理區(qū)間;另一方面，居民對(duì)高質(zhì)量創(chuàng)新藥械的需求持續(xù)增長，特別是對(duì)腫瘤、罕見病等重大疾病的創(chuàng)新治療方案需求迫切。

二、創(chuàng)新支付機(jī)制：構(gòu)建"雙目錄"分層保障體系

為破解這一困境，國家醫(yī)保局于2025年7月發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》和《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》，創(chuàng)新性地提出"基本醫(yī)保+商保創(chuàng)新藥"雙目錄制度。

這一制度的核心在于：基本醫(yī)保目錄繼續(xù)承擔(dān)"?；?quot;功能，商保創(chuàng)新藥目錄則聚焦于臨床價(jià)值高但超出醫(yī)保承受力的藥物，為創(chuàng)新藥提供市場溢價(jià)空間。企業(yè)可自主申報(bào)納入醫(yī)保藥品目錄或者商保創(chuàng)新藥目錄，也可以同時(shí)申報(bào)兩者。雙目錄同步調(diào)整機(jī)制體現(xiàn)了創(chuàng)新藥市場的分層需求，既堅(jiān)守了"基本醫(yī)保?；?quot;的民生底線，又通過商保目錄為前沿創(chuàng)新提供支付通道。

三、多元支付創(chuàng)新：從"被動(dòng)支付"到"價(jià)值導(dǎo)向"的轉(zhuǎn)變

創(chuàng)新藥械支付體系的優(yōu)化，關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)從"被動(dòng)支付"向"價(jià)值導(dǎo)向"的轉(zhuǎn)變。國內(nèi)外實(shí)踐表明，基于價(jià)值的支付機(jī)制、分期支付與后付款機(jī)制、聯(lián)合支付機(jī)制等創(chuàng)新模式，能夠有效平衡醫(yī)保控費(fèi)與創(chuàng)新藥械可及性。

歐洲多國的實(shí)踐值得借鑒。例如，澳大利亞與百時(shí)美施貴寶公司就腫瘤藥品"伊匹木單抗"簽訂的協(xié)議，根據(jù)臨床實(shí)效進(jìn)行支付調(diào)整;法國與諾華公司就CAR-T療法產(chǎn)品"司利弗明"簽訂的協(xié)議，對(duì)臨床實(shí)效低于預(yù)期的藥品要求退還差價(jià);英國則對(duì)臨床實(shí)效不達(dá)預(yù)期的藥品拒絕納入醫(yī)保。這些實(shí)踐證明，按績效支付能夠有效控制醫(yī)保支出，同時(shí)激勵(lì)企業(yè)提升藥品價(jià)值。

國內(nèi)上海等地的實(shí)踐也展現(xiàn)出創(chuàng)新活力。上海"新優(yōu)藥械"產(chǎn)品目錄已推動(dòng)92種創(chuàng)新藥械進(jìn)入大灣區(qū)，惠及近萬人次。上海市科委、醫(yī)保局等聯(lián)合推出的"滬惠保"等城市定制型商業(yè)保險(xiǎn)，支持將創(chuàng)新藥械納入保障范圍，為創(chuàng)新藥械提供多元支付渠道。

四、科技賦能：打造醫(yī)藥支付新基建

科技賦能是創(chuàng)新藥械支付體系優(yōu)化的關(guān)鍵支撐。以鎂信健康為例，其推出的"一碼直付"平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了門診、住院、藥房等多場景商保直付，通過"商保計(jì)算器"與"組合支付"功能，支持用戶同時(shí)選擇惠民保、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)、慈善基金等多種保障方案，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別各渠道規(guī)則與比例，完成費(fèi)用分?jǐn)偱c同步結(jié)算。

"組合支付"功能的實(shí)踐效果顯著。以單價(jià)8400元的抗癌特藥戈沙妥珠單抗為例，通過"鎮(zhèn)江惠民保升級(jí)版+'拓達(dá)新生'帶病保"的組合支付，患者個(gè)人僅需支付1110元即可完成首期治療，大幅降低用藥門檻。這不僅減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了創(chuàng)新藥械的可及性。

五、未來展望：構(gòu)建多方協(xié)同的創(chuàng)新支付生態(tài)

未來，創(chuàng)新藥械支付體系的優(yōu)化將朝著更加系統(tǒng)化、智能化、協(xié)同化的方向發(fā)展。一方面，需要進(jìn)一步完善"基本醫(yī)保+商保創(chuàng)新藥"雙目錄制度，擴(kuò)大商保創(chuàng)新藥目錄覆蓋范圍，提高支付精準(zhǔn)度;另一方面，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保、商保、藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，建立基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)的臨床價(jià)值評(píng)估體系，為支付決策提供科學(xué)依據(jù)。

同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)更多創(chuàng)新支付模式探索，如基于價(jià)值的支付、分期支付、按療效付費(fèi)等，形成多層次、多維度的支付體系。此外，需加強(qiáng)政策協(xié)同，推動(dòng)醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門的聯(lián)動(dòng)，優(yōu)化創(chuàng)新藥械從研發(fā)、準(zhǔn)入到臨床應(yīng)用的全鏈條支持。

結(jié)語

創(chuàng)新藥械支付體系的優(yōu)化，是醫(yī)?？刭M(fèi)與居民醫(yī)療意愿平衡的關(guān)鍵所在。通過構(gòu)建"雙目錄"分層保障體系、創(chuàng)新多元支付機(jī)制、科技賦能支付服務(wù)，我們能夠在確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的前提下，讓更多創(chuàng)新藥械惠及患者，真正實(shí)現(xiàn)"患者可及、醫(yī)保基金可持續(xù)、商業(yè)保險(xiǎn)可作為、生物制藥可創(chuàng)新"的共贏局面，為健康中國建設(shè)提供強(qiáng)有力的支撐。